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General Category => 一般討論區 => 主題作者是: jlee42 於 四月 12, 2026, 02:18 AM

標題: 母親與新生兒在家分娩悲劇中死亡 驗屍官裁定存在“災難性錯誤”和“嚴重未能提供基本醫療服務”
作者: jlee42 於 四月 12, 2026, 02:18 AM
一位母親在選擇在家分娩后不幸與新生兒一同死亡，驗屍官今日裁定，她們均是產科服務疏忽的受害者。
詹妮弗·卡希爾被家人描述為"了不起、細心"的母親，在三年前醫院分娩兒子時感到"未獲支援"后，她選擇在家分娩阿格尼絲·莉莉。 此前她曾經歷過產後出血——一種可能致命的大量出血狀況。
然而，她的丈夫羅布在聽證會上表示，沒有人向他們充分解釋相關風險。
這位被描述為"受過良好教育、高度識字"的獨生子女母親進行了廣泛研究，認為在家分娩的出血風險較低。
但悲劇的是，去年六月這位34歲母親在分娩女兒時陷入"混亂"，為期兩周的死因調查聽證會聽取了相關證詞。
今日，驗屍官喬安妮·科爾思利裁定，卡希爾夫人的分娩計劃——她指定不接受藥物且盡量減少外部干預——"完全合理"。
相反，科爾思利表示，未能安排卡希爾夫人與高級助產士會面討論家庭分娩風險，使她失去了就是否繼續進行家庭分娩做出"知情決定"的機會。
驗屍官表示：「在我看來，這是一個災難性錯誤，也是嚴重未能提供基本醫療服務。 "
她指出，在卡希爾夫人進入產程後，對她和阿格尼絲的護理也存在"嚴重失誤"，並表示如果她們能更早轉院，兩人很可能都會倖存。
去年六月，詹妮弗·卡希爾在丈夫羅布和兩名助產士的陪伴下，在家中分娩了寶寶阿格尼絲·莉莉（照片中與他們的兒子一起）
34歲的詹妮弗·卡希爾和她剛出生的女兒阿格尼絲·莉莉於2024年6月在家分娩后雙雙死亡，此前她在三年前醫院分娩兒子時感到"未獲支援"
在令人心碎的場景中，她的遺孀羅布勇敢地宣讀了一份聲明，稱家人"深感震驚"地瞭解到他們被辜負的諸多方式。
"最終，曼徹斯特基金會信託的疏忽護理導致了詹和阿格尼絲的死亡，"他說。
"詹是個真正出色的人，我們確信阿格尼絲會像她媽媽一樣優秀。 她們被深深愛著，也被深深思念。 "
代表家人發表聲明時，詹妮弗的母親塞西莉·豪威克表示，這兩起死亡"完全可以避免"。
"她們在分娩前、分娩中和分娩后都因管理不善而被災難性地辜負，"她說。
"詹沒有得到適當的諮詢或觀察。 她和阿格尼絲的死亡是由於缺乏基本護理，而這個系統並未優化設置以應對家庭中的產科急症。
"我們希望這些發現能帶來有意義且持久的全國性變革。 只有在資源充足且管理得當的情況下，家庭分娩服務才能安全提供。 "
卡希爾夫人是一名國際出口經理，她明確表示希望為寶寶進行自然分娩，不使用藥物且盡量減少外部干預。
她希望分娩在僅由茶燭照明的房間中進行，助產士保持低聲說話。
但隨著宮縮加劇，她變得「疲憊不堪」，在「混亂」的場景中，當她和新生兒被緊急送往醫院時，兩人都未能獲救。
在大曼徹斯特普雷斯特維奇出席這對夫婦家中的助產士描述她的分娩計劃為"嚴格"。
除了"明確表示不希望使用藥物説明分娩"外，她還希望將身體檢查減至最少，分娩在僅由茶燭照明的房間中進行，助產士保持低聲說話。
在令人心碎的證詞中，她們向聽證會講述了當意識到母親和嬰兒在分娩最後階段陷入危險時的"混亂"場景。
"她不斷責備自己，因為事情沒有按計劃進行，"其中一位助產士裘莉·特納——自這起雙重悲劇後一直無法工作——在羅奇代爾死因調查中作證。
"她掙扎著喊道：'我真的想做到這一點。 我是個戰士！ 為什麼我的身體不讓我做到？ '"
聽證會獲悉，警方在發現卡希爾夫人是某個支援家庭分娩的在線團體成員后，對該團體進行了調查。
由「經驗豐富的導樂師」薩曼莎·加茲登運營的英國家庭分娩支援小組在與這起雙重悲劇有關聯后關閉。
然而，由於該網站表示未向孕婦提供任何醫療建議，未對其採取進一步行動。
曼徹斯特大學NHS基金會信託已承認，卡希爾夫人決定進行家庭分娩后，本應被轉介給高級助產士討論危險。
卡希爾先生不得不在淩晨打電話叫救護車，並陪同新生兒前往醫院。
詹妮弗·卡希爾在第一次分娩后曾經歷產後出血——一種涉及大量出血的潛在致命狀況。
法庭獲悉，醫療人員在產科環境中被鼓勵使用的「更友善」或「更積極」的語言——例如避免明確提及死亡風險——實際上可能阻止女性充分理解選擇家庭分娩的可能風險。
聽證會得知，卡希爾夫人最終選擇家庭分娩是因為她被兩位助產士專門負責她的護理以及"在自己家中舒適"的前景所安撫。
相反，去年6月3日凌晨成為混亂場景，阿格尼絲·莉莉出生時臍帶纏繞頸部並覆蓋胎糞。
她被緊急送往北曼徹斯特綜合醫院，但三天后因缺氧死亡。
卡希爾夫人再次經歷產後出血，兩次失血量估計總計約兩升。
她被送往同一家醫院，診斷為失血性休克，但隨後心臟驟停，入院后不久因多器官衰竭被宣佈死亡。
聽證會獲悉，越來越多的母親要求在醫院外分娩，這讓助產士擔心被叫出去。
助產士特納女士告訴聽證會：「辦公室里對高風險分娩存在不安。 助產士對值班感到緊張。
"我們似乎接到越來越多有複雜計劃的女性。
"過去高風險女性進行家庭分娩並不常見，但在過去幾年中顯著增加。
"工作人員感到恐懼。 這是我們現在兩人一組出診的原因之一，以便互相支援。 "
助產士表示，卡希爾夫人拒絕了B族鏈球菌檢測，並最初拒絕接受任何陰道檢查。
她表示，淩晨4點卡希爾夫人似乎正在正常分娩，儘管後來發現輸送笑氣的瓶子和管子無法工作，他們不得不更換新瓶子。
特納女士表示，由於設備在無菌袋中，提前測試很困難。
但她確實承認記錄工作存在缺陷，分娩最後階段的大部分數據缺失，筆記潦草地寫在失禁墊上。
卡希爾夫人的血壓在最後一次記錄時偏高，意味著應在半小時內重新檢查——可能表明母親和嬰兒處於危險中。
科爾思利女士今日在結論中嚴厲批評信託未能提前與卡希爾女士合作制定家庭分娩計劃。
"在我看來，這是一個災難性錯誤，也是嚴重未能提供基本醫療服務，"她說。
她還強調了卡希爾夫人產前護理中錯失的一系列機會，包括在阿格尼絲出生前一個月她尿液中蛋白質水準升高時，未能將她轉介回產科醫生。
這將是一個解釋家庭分娩風險並建議她考慮誘導分娩的機會。
相反，在整個懷孕期間，當這對夫婦權衡是否選擇家庭分娩時，潛在風險"未得到充分探討"，驗屍官說。
關鍵的是，驗屍官表示卡希爾夫人的分娩計劃——被出席她分娩的助產士描述為"嚴格"——"完全合理"，並不能解釋他們在那個悲劇早晨的失誤。
包括對卡希爾夫人血壓和阿格尼絲心率監測不善以及未能檢測胎兒窘迫跡象等問題，構成"嚴重未能提供基本醫療服務"，她說。
相反，一旦阿格尼絲的頭部可見，他們就應該意識到母親和嬰兒面臨風險，並與這對夫婦討論是否應將卡希爾夫人轉院。
她將卡希爾描述為「受過教育」的女性，"完全有能力自行了解情況並進行自己的研究"。
在驗屍官花費兩個多小時陳述調查結果時，親屬們在擁擠的法庭中抽泣並相互擁抱。
驗屍官表示，證據表明卡希爾夫人在考慮阿格尼絲的最佳方案時既不「魯莽」也不"固執"。
科爾思利女士因此得出結論，如果卡希爾夫人充分瞭解潛在風險，她很可能會決定不進行家庭分娩。
如果這對夫婦因此選擇醫院分娩，母女二人很可能都會倖存，她說。
驗屍官裁定，母親和嬰兒均死於分娩併發症，"由疏忽導致"。
驗屍官表示，准媽媽們可能會"驚訝"地得知社區助產士平均每年僅出席兩次家庭分娩。
這使得他們更難保持諸如插入導管、縫合和新生兒復甦等技能。
稱這起雙重悲劇類似於「維多利亞」時代的噩夢，驗屍官表示迫切需要全國性的家庭分娩指導方針。
"人們不禁要問，女性如何才能做出知情決定，"科爾思利女士說，她是曼徹斯特北部高級驗屍官。
她計劃致函包括衛生和社會保障部、國家健康與護理卓越研究所（NICE）和皇家助產士學院在內的組織。
直接對卡希爾先生講話時，驗屍官說："我無法找到詞語來描述你所經歷的可怕噩夢。 "
但她補充道：「我們所能希望的，是你有勇氣和信心依靠周圍的所有支援，並以詹希望你繼續的方式繼續生活。 "
之後，代表該家庭的菲爾德費舍曼徹斯特醫療疏忽律師克雷爾·霍頓表示："國家指南強調允許女性選擇如何分娩的重要性，但每家醫院的基本責任是向這些女性提供與其自身健康和可用服務相關的所有資訊，以便她們做出正確和安全的選擇。
"聽證會獲悉，詹沒有得到她需要的資訊，以使她做出最安全的選擇。
"對家人來說，聽到證據表明如果詹在分娩早期更早轉院並在醫院分娩，她和阿格尼絲很可能會倖存，這是毀滅性的。
"醫院信託表示，作為這一悲劇的結果，他們已徹底改革其家庭分娩服務。 但最迫切的需要是向醫務人員提供基本培訓並確保其有效。 "
曼徹斯特大學NHS基金會信託副首席執行官兼首席護理官金伯利·薩蒙-賈米森表示，向家人和朋友致以"最深切的哀悼"。
她補充說：「信託很早就承認，在向卡希爾夫人和阿格尼絲提供的護理中存在嚴重失誤，對此我們深表歉意。 "
她補充說，其家庭分娩服務已作為對這起悲劇的獨立審查的一部分被"重塑"。
羅奇代爾驗屍官法庭的聽證會聽取了對卡希爾夫人產前護理的批評，包括未能充分向她強調家庭分娩的風險。
社區助產士也受到批評，許多人感到在處理"超出指南"的分娩方面訓練不足——正如NHS所稱，醫生曾建議進行醫院分娩的情況。
她們經常在已經完成整個輪班后被叫去處理家庭分娩緊急情況。
聽證會已經獲悉，女性因在網上閱讀的內容和其他母親聽到的內容而被醫院分娩勸阻。
但據悉，高風險孕婦仍然沒有足夠的信息來決定是否可以安全地進行家庭分娩。
曼徹斯特大學NHS基金會信託助產護理負責人埃斯梅·波肖表示，僅其醫院自今年4月以來就處理了74例家庭分娩，其中34例被稱為"超出指南"。
29位母親仍執意進行家庭分娩，但超過一半——15位——不得不作為產科急症被送往醫院。
她同意驗屍官喬安妮·科爾思利的觀點，即母親們仍然無法正確評估家庭分娩的風險，甚至無法了解她們的助產士有多少經驗。
【全文結束】
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