建設更完善的醫療保健系統能夠改善並挽救人們生命的理念看似顯而易見，但迄今為止，鮮有發表的研究能以數據和統計力量來證明這一點。
最有力的證據可能剛剛來自馬達加斯加一個偏遠森林地區的實踐。
自2014年起，由哈佛醫學院布拉瓦特尼克研究所研究人員、醫療非營利組織Pivot以及馬達加斯加公共衛生部領導的團隊，在伊法納迪亞納地區致力於創建示範衛生系統，為該地區20萬居民提供基本醫療的普遍可及性。
一項衡量該數據驅動型衛生強化項目影響的新研究得出了明確結論：即使面臨史上最強氣旋造成的災難性破壞、持續政治動蕩以及新冠疫情、鼠疫、瘧疾和麻疹等致命疫情，該地區的嬰兒、兒童、孕產婦及總體死亡率均顯著下降。 當地家庭更頻繁使用醫療服務，特別是針對母親和兒童的服務，而距離和費用等就醫障礙也大幅減輕。
相比之下，研究顯示同期全國其他地區的醫療結果和可及性卻持續惡化。
"自Pivot啟動該專案後的十年間，該地區五歲以下兒童死亡人數下降了30%。" 哈佛醫學院全球健康與社會醫學副教授、Pivot聯合創始人兼該研究共同資深作者馬修·邦茲表示，該研究於10月7日發表在《PLOS醫學》期刊。 "這隻是一個良好的開端。"
但邦茲強調團隊不會止步於此：「我們的目標是消除一切可預防的死亡。 "
（圖片：Pivot）
Pivot於2014年在伊法納迪亞納地區啟動專案，現正將其衛生系統強化專案擴展至諾西瓦里卡地區（已開始取消衛生中心用戶費用）和馬南扎里地區。
數據如此鼓舞人心，甚至在論文發表前，馬達加斯加公共衛生部就要求Pivot將專案規模擴大至百萬人級別。 馬達加斯加公共衛生部長澤利·阿裡韋洛·蘭德里亞馬南坦蒂是該研究的共同資深作者。
邦茲指出，取得這些成果的關鍵——以及收集到令人信服的證據證明衛生系統強化是醫療改善的根源——在於項目啟動前就將科學與實施進行嚴格同步整合。
全新起點
邦茲於2012年首次訪問馬達加斯加，作為評估該國改善全球醫療
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交付與研究機會的團隊成員。 當時馬達加斯加是非洲少數近年健康結果持續惡化的國家之一。
同行的還有布裡格姆婦女醫院醫學副教授邁克爾· L·裡奇。 彼時兩人在盧安達國際醫療非營利組織「健康夥伴」共事，通過科學創新在艱難環境中改善健康。 里奇後來成為Pivot聯合創始人及本研究的合著者。
在伊法納迪亞納的一家診所，他們發現一名患瘧疾的九歲女孩。 當時馬達加斯加的瘧疾存活率僅為50%。
"這是一種完全可預防和治療的疾病，"邦茲說，"絕不應有人因此死亡。 "
女孩情況危急：出現臨終呼吸——快速淺表的喘息，預示缺氧並警示死亡臨近。 診所既無藥品也無物資救治她，但裡奇從私人渠道購買了抗生素、靜脈輸液袋和奎寧，成功挽救了她的生命。
邦茲和裡奇將親眼所見的巨大需求視為機遇：向世人無可辯駁地證明整合型衛生系統能在伊法納迪亞納這類地區產生變革性影響。
為何實施科學如此具挑戰性
邦茲指出，當今全球健康領域工作者常陷入認知困境：明知問題易解，卻目睹其頑固持續。 研究可助破局。
"我不是醫師，我的目標是運用科學與數據找到將醫療服務送達需求人群的最佳途徑，"他說。
全球健康領域眾多研究僅展示單一干預措施的影響。 已證實疫苗、蚊帳、抗生素、支援性護理、產前保健和產科護理在試驗條件下均可獨立挽救生命。 但更棘手的是證明如何提升整體人口預期壽命——而非僅惠及參與試驗或特定專案的人群。 這需要解決多種致死原因，依賴能長期提供基礎醫療"整套方案"的有效衛生系統。
為何如此簡單的解決方案卻難以證明？
邦茲解釋道，缺乏強健衛生系統的地區往往也是難以開展嚴謹科學研究的環境，同時構建兩者尤為困難。
例如在盧安達，數據收集能力直到衛生系統強化數年後才建立，錯失了衡量早期效益的機會。
（圖片：Pivot）
分佈在全地區的衛生站架起了家庭社區醫療與醫院治療之間的橋樑。
團隊必須平衡緊急醫療交付需求與獲取精準數據的挑戰。 研究者常缺乏干預前的人口統計、醫療使用或臨床結果基線數據; 實施與研究時間框架也常過短。 例如，測量五歲以下死亡率影響需至少五年，而研究資助極少能持續如此長週期。
邦茲表示，馬達加斯加團隊的幸運在於Pivot擁有理解長期研究重要性的資助方（包括聯合創始人吉姆和羅賓·赫恩斯坦），以及政府合作者深知構建數據收集能力的價值。
衛生與科學不可分割
為確保可靠的進度衡量基線，Pivot團隊在籌備診所藥品和部署社區醫療工作者的同時，即開始搭建研究基礎設施。
為研究社區如何使用衛生系統及改進如何影響健康，他們設計了調查工具並將數據收集嵌入系統每個層級。
團隊還利用衛生系統強化工作的分階段推進，建立了堅實的對照組。 他們並非將伊法納迪亞納與其他社會經濟健康特徵不同的地區比較，而是對比了2014年首批覆蓋區與2021年第二波覆蓋區的相鄰居民。
團隊未採用簡單的前後對比，而是定期收集新數據並用於強化衛生系統。
"衛生系統與科學的共同強化形成了反饋迴圈，持續為伊法納迪亞納居民創造更好成果，"《PLOS醫學》研究第一作者、Pivot科學副主任兼哈佛醫學院前博士後研究員安德列斯·加奇托雷納表示。
在2020年發表於《國際健康地理學雜誌》和2021年《衛生政策與規劃》的研究中，本研究合著者、哈佛醫學院前博士後研究員費拉納·伊漢塔馬拉拉與加奇托雷納、邦茲等同事結合遙感技術與徒步實地勘測，繪製了居民就醫途經的每棟建築、道路及森林小徑。 研究發現：居住地距衛生中心超5公里者，帶患病兒童求醫的可能性呈指數級下降。
（圖片：Pivot）
伊法納迪亞納地區醫院提供可治癒疾病的二級診療、急診治療、剖腹產等手術及診斷化驗服務。
獲知該結果后，Pivot將更多資源投入社區醫療分支，將服務送達無法步行帶病童就醫的居民。
簡明方案
總體而言，該干預措施直指核心。 Pivot確保伊法納迪亞納各級醫療服務均具備「健康夥伴」提出的「五大要素」——人員、物資、空間、系統和社會支援，以保障全區居民獲得基礎醫療包（含預防與治療）。
通過社區衛生工作者上門服務，以及廣泛分佈的衛生中心、救護車和區醫院提供診療。
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研究使團隊得以分析2014至2023年的海量數據，包括臨床記錄及覆蓋全區代表性樣本的家庭健康調查。
Pivot副國家主任盧克·拉科托尼里納（負責臨床運營與物流）表示，研究是其運營中不可分割的組成部分。
"社區醫療與臨床團隊協助科學團隊確定研究方向，科學團隊則提供改進醫療所需的關鍵資訊，"他說，"我們同心協力只為挽救生命。 "