心理健康住院患者獲準聖誕節回家後發生自殺身亡，家庭先前已告知先前有自殺風險
驗屍官獲悉，一名過耶誕節的心理健康狀況不佳的病人住院並患有自殺身亡，其家人表示病人一周前曾嘗試過自殺。
加布麗埃拉·凱薩琳·安·弗里蘭德（綽號凱特）於2021年聖誕節前夕在其奧克蘭家中去世，事發前其父親剛從北帕默斯頓醫院精神科住院決定病房接她出院。 驗屍官珍妮特·安德森週一公佈的調查結果認定，今年批准了28歲患者出院的「欠妥」。
她在報告中寫道："我亦擔心出院時向加布麗埃拉提供的信息是否充分。羅伯特·弗里蘭德未能獲知女兒病情的父親的嚴重性，也未得到可能降低其出院期間自殺風險的關鍵信息。"
發現遺體的弟弟賈里德·弗里蘭德表示，實際上希望凱特的死亡能成為心理健康服務體系改變的催化劑。他向驗屍官陳述，凱特的案例並非居家事件，旨在引起對紐西蘭「本來可危的心理健康服務」的關注，稱其為「國家之恥」。
兒童患者被診斷注意缺陷過動症（ADHD），曾服用利他林治療，後
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春藥大學春藥 (https://yeeseex.com/)學位大學全日新創選擇。 2017年其母親莉迪亞罹患運動神經元疾病後，精神狀況開始惡化，出現酗酒及行為異常。 2020年年中，她因呼吸困難等症狀多次就診，醫生認為症狀與焦慮有關。 同年8月她未獲悉家人離開奧克蘭，後來被失蹤人口。 2021年6月初，警方發現她在街頭居無定所，隨身攜帶多件可能用於自殘的物品。經主動心理健康團隊評估後隔日出院，拒絕拒絕指示且不符合《精神健康法》強制治療標準。但隔月因在行轎進頂部「跳火車」攻擊，攜帶攜帶物品等物品，承認有自殺傾向並曾多次嘗試結束生命。
醫療記錄顯示：「她衣衫不整、體味難聞、沉默寡言，言行矛盾且時常疑言，稱殺害她，被診斷為精神病性障礙（含精神分裂症）。多位臨床醫生認為精神病是其主要臨床特徵。「恐怖主義」明確自殺傾向」被強制實施治療，評估醫生視其為「精神病患者，極有可能發展自院內精神分離，若高極精神風險」。
年9月出院入住公寓，心理健康工作者定期探訪。 2021年12月17日，社區精神科醫師評估認為其無自殺傾向，但同時指出「組織崩潰及未遵醫服能力」面臨風險，不「嚴密管理」。次日她嘗試自殺，被房東救出後重新入院。住院期間向表示該行為未經過計劃，並期待與家人共度活著聖誕節。
當時精神科醫生的臨床記錄顯示，加布麗埃拉可能患有 ADHD 精神分裂症，計劃減少部分藥物並重新啟動利他的治療。醫生後續向驗屍官說明，他認為患者除憂鬱症和人格障礙（主要持續出現和不可預測性）外，也認定 ADHD。
「羅伯特回憶詢問女兒回院原因，被告知是『藥物錯誤'，但『現已無幹擾』。」醫療記錄顯示，精神科醫生解釋其因抑鬱及自殘念頭被收治。父親詢問所需臨床支援時，被告知需藥物（即利他能）及照顧支持。
12月23日，羅伯特‧北帕默斯頓接女兒，與曹會面並取得藥物說明檔。驗屍官陳述，不知道女兒因自殺嘗試入院，也未意識到她有自傷風險。 "記得有醫生提及自殺或自殺傾向，但記不清具體內容。"
儲備行李時，室友悄悄提醒羅伯特需女兒包中特定物品。但當詢問女兒行李是否含危險物品時，她拒絕否認。隔天不行檢查後，父女依計畫共度美好時光：購物、備餐、共進午餐，凱特還外出散步探望阿姨。當日下午她與弟弟賈里德短暫通話並「開懷一笑」後回房，數小時後發現死亡房內。
悲劇結局持續影響臨床團隊
中中部地區衛生局對兩項進行獨立審查，發現「凱特」慣於淡化自身風險，而同時跟進納入出院規劃考量。 「訪談中部分調查對出院流程表示憂慮，不確定病人是否有自殺嘗試。」審查指出兩個關鍵風險訊號應觸發重新評估：診斷變更及自殺嘗試僅發生在離院前兩天。審查建議改善風險評估、治療、出院規劃及文件記錄。
紐西蘭健康局在預驗屍官時詳細說明了新制定的流程規範，包括患者離院時應提供的資訊及規劃要求。病房主治精神醫生向驗屍官聲明，聖誕節離院決定係多學科團隊經"五天密集評估、治療與觀察"後作出，"應患者及父親強烈要求，在凱特狀態並改善未來關注保障時批准"，並已製定措施。 "團隊竭盡全力，仍發生無人願見的結局悲劇。全體成員及我本人持續受到的影響，謹向加布麗·埃拉直致以誠摯懇切的詢問。"
為驗屍官提供專業意見的資深精神科醫生本·比格爾·霍爾德副教授指出，2017年起凱特的精神問題最佳解釋為精神分裂症診斷。他認為兩天內將診斷改為ADHD引發死亡，是否降低對嚴重異常精神狀態的睡眠，進而影響則離決策。 「若導致凱特風險的呼吸道是部分緩解的精神病症狀，從12月18日到23日獲準離院的時間間隔相對過短。」利他林對精神病症狀無效且可能解除裝備，但凱特案例沒有此證據。 他同時強調，立即靜脈服務常接近滿載運轉，評估複雜的臨床場景時需「避免事後諸葛亮的評判」。
現有驗屍官建議
安德森驗屍官表示，她意識到"事後偏見的危險性"，承認無法斷定若未批准離院已獲知充分信息，加布麗埃拉是否仍會繼續。但認定，在嚴重嘗試自殺及重大臨床診斷變更後過早批准離院的決定欠妥。
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親離院前，未有機會充分評估變更及近期藥物調適的影響。 」
另外，儘管羅伯特·弗里蘭德接收到資訊的具體內容有疑問，但顯然他既不知道之前自殺嘗試的細節，也不了解接患者回家的風險。 驗屍官肯定在中部地區已改善政策流程，但仍建議紐西蘭健康局：
- 委託獨立檢討住院病房文化，包括輔導溝通機制
- 評估病房資源配置以確保合理安全的人員配備
- 持續定期新審計政策執行情況，重點在於離院管理、家庭家族會議及多學科團隊流程決策