一位73歲的祖母在救護人員於停車場填寫檔時死亡，調查聽證會聽取了相關證詞。
Janet Noon在全科醫生和救護人員都認為對她進行觀察而非送往醫院更符合她"最佳利益"的情況下去世了。
患有晚期阿爾茨海默病的Noon夫人由諾福克Belvoir House護理院的工作人員進行了評估，他們因擔憂她的健康情況而撥打了999求助。
然而，在與養老金領取者的全科醫生溫迪·克拉克博士進行電話諮詢后，決定這位73歲的老人不需要被送往醫院。
在諾福克驗屍官法庭上宣讀了在Brundall Medical Partnership工作的這位全科醫生的通話記錄。
克拉克博士說：「如果她沒有喘息且看起來狀態
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良好，繼續觀察她似乎是明智的。 "
"工作人員應每小時監測她的血氧飽和度和各項指標，我會檢查她的尿液並在到達時對她進行評估。"
"目前將這位女士送往醫院並不是最佳選擇。"
然而，Noon夫人於2025年2月12日在護理院去世。 她的兒子喬納森和詹姆斯·韋登聲稱，全科醫生的決定是一次"災難性失誤"。
與此同時，救護人員弗朗西絲卡·考克斯和菲力浦·古夫以及克拉克博士一直堅持認為，在老人死亡前沒有犯下任何錯誤。
他們堅稱這一決定在臨床上是恰當的，是基於這位73歲老人的舒適度和健康情況做出的。
通過視頻通話作證時，克拉克博士堅持自己的決定，並補充說她認為這是"恰當的"，符合Noon夫人的"最佳利益"。
驗屍官法庭聽到，她說泌尿道感染可能合理地解釋了這位養老金領取者的癥狀。
克拉克博士還補充說，考慮到Noon夫人當時已開始變得煩躁，將她送往醫院可能會給她帶來不必要的痛苦。
"我們採取全面的觀點，"這位全科醫生告訴調查聽證會。
"如果患者在離開熟悉環境時可能會非常痛苦，我們必須權衡什麼對他們的舒適和安全最為有利。"
但就在做出決定幾分鐘后，當救護人員在停車場填寫筆記時，Noon夫人突然出現了災難性的崩潰。
呼叫救護車的護理院團隊負責人Saaed Ahmed告訴法庭，他在工作人員走出室外前曾查看過她的情況。
片刻之後，正在打掃她房間的家政人員注意到她突然臉色蒼白並停止呼吸，發出了緊急警報。
Ahmed先生跑出到停車場叫考克斯女士和古夫先生返回室內，他們發現Noon夫人處於心臟驟停前期，法庭聽取了這一證詞。
儘管經過干預後她短暫恢復了呼吸能力，但她的狀況迅速惡化。
在法庭上宣讀的一份聲明中，她的兒子喬納森將這一事件描述為"可怕且令人痛苦"。 他說：「她喘不過氣來，抓著窗簾。 "
"我懇求他們做點什麼，讓她不要受苦，但感覺他們只是在看著她。"
Noon夫人當天上午11：45去世，距她被檢查后約15分鐘。 驗屍官法庭被告知，她的突然惡化讓治療她的人感到震驚。
"這是一種非常戲劇性的表現變化，"助理驗屍官羅賓·韋耶爾說。
考克斯女士同意這是「出乎意料的」，估計病情惡化發生在大約15分鐘內。
然而，兩名救護人員都堅持認為他們最初的決定是正確的。
古夫先生補充說，雖然Noon夫人明顯不舒服，但她的癥狀——包括心跳加速和低氧水準——與多種狀況一致，包括感染。
他和克拉克博士都說，即使懷疑是肺栓塞，診斷和治療在救護車上也無法進行。
東英格蘭救護服務中心之前的一份報告稱，根據救護人員的評估，"患者應該被送往醫院"。
報告還補充說，由於他們未能採取行動，已經"進行了反思性實踐"。
驗屍官法庭還獲悉，Noon夫人的家人在她去世前幾天對她的護理表示擔憂。
護理員Louise Dane告訴法庭，2月11日，Noon夫人拒絕進食、飲水和服藥，並整天躺在床上。
然而，由於她前一天還在進食，這一
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情況當時並未上報給醫生。
住在Great Yarmouth附近Bradwell Bluebell Way的Noon夫人於2020年退休后不久被診斷出患有阿爾茨海默病。
她的家人將這位前護士、特別警員和Matthew Project慈善機構工作人員描述為"付出很多卻所求甚少"的人。
"Noon的離世在許多人的生活中留下了空白。 她唯一的缺點是總是把自己放在最後，"她的丈夫Rick Noon說。
助理驗屍官羅賓·韋耶爾總結說，Noon夫人死於肺血栓栓塞症——一種自然發生的狀況。
韋耶爾先生表示，儘管在護理方面有可以改進的地方，但沒有達到建立因果關係所需的閾值。
"這是一種自然發生的狀況，"他說，並指出護理人員、救護人員和全科醫生不應承擔責任。
"已充分探討了提出的關切，但我認為這些問題都沒有導致或促成Janet Noon的死亡。"