氯胺吸入是由於意外混合漂白劑和氨水導致的潛在致命中毒，可能引起嚴重呼吸功能障礙。 目前關於含氯物質中毒的病例報告主要集中在氯氣吸入，且無涉及孕婦患者的案例。 我們報告一例27歲懷孕五個月的生物女性，在使用漂白劑和氨水混合清潔浴室后，因非心源性肺水腫而出現急性呼吸窘迫。 初始處理包括脫離暴露源、補充氧氣、通過持續氣道正壓通氣（CPAP）進行無創通氣以及靜脈注射甲基潑尼松龍，患者臨床狀況迅速改善。 在整個住院期間，胎兒監測結果保持良好。 患者被觀察24小時后以穩定狀態出院。 氯胺中毒的管理主要是支援性治療，支氣管擴張劑、皮質類固醇或霧化碳酸氫鈉的使用證據有限。 對於孕婦患者，母體穩定和持續胎兒監測至關重要。 建議觀察24小時，並隨訪監測潛在的慢性肺部後遺症。
關鍵詞
氯胺中毒，急性非心源性肺水腫，妊娠
1. 引言
氯胺氣體可通過混合含次氯酸鈉的漂白劑與氨水而產生。 與氯氣類似，吸入氯胺可導致一系列呼吸道癥狀，從輕微黏膜刺激到急性呼吸衰竭。 在嚴重情況下，暴露可能致命。 歷史上，氯氣和氯胺都曾被用作化學戰劑。 涉及含氯物質的大多數事件是由於家用清潔產品的不當使用或意外混合不相容試劑所致1。 當漂白劑與酸性清潔劑（如管道清潔劑）混合時，通常會形成氯氣; 而氯胺氣體則由漂白劑與氨水混合產生，生成單氯胺、二氯胺和三氯胺化合物（NH₂Cl、NHCl₂和NCl₃）。 這些化合物具有高度刺激性，與呼吸道中的水分反應形成鹽酸和活性氧，導致上皮損傷和炎症[3]。 儘管這些產品在國內廣泛使用，但氯胺中毒的病例報告仍然罕見，且缺乏其在妊娠期間影響的數據。 對PubMed資料庫中現有文獻的全面回顧顯示，這是首例報告的因意外混合漂白劑和氨水而導致的孕婦患者氯胺中毒病例。
2. 病例描述
一名27歲懷孕五個月的生物女性（G3P2A0，即妊娠3次，分娩2次，流產0次）因呼吸困難和胸痛來到我院急診科。 她在使用漂白劑（次氯酸鈉）和氨水混合清潔浴室（窗戶和門關閉）約15分鐘后出現癥狀。 癥狀出現30分鐘后，她因呼吸窘迫來到急診科。 除目前吸煙外，她的既往病史無特殊。 她報告無過敏史，未服用任何慢性藥物，無顯著合併症。
初步評估顯示，她的氣道通暢。 然而，她表現出明顯的呼吸窘迫，呼吸頻率為每分鐘40次，環境空氣下氧飽和度為86%，聽診雙肺有哮鳴音和濕囉音。 心率為每分鐘104次（竇性心動過速），血壓為142/81 mmHg，毛細血管再充盈時間為2秒。 未聞及心臟雜音。 她意識清醒，神經系統完整。 體溫為36.6°C。 體格檢查確認子宮大小與約五個月妊娠相符。 無皮疹、結膜炎或外周水腫。
患者立即被轉移到復甦室。 最初通過非再呼吸面罩以15升/分鐘的流量給予氧氣。 開始支氣管擴張劑治療（霧化沙丁胺醇和異丙托溴銨）。 建立兩條外周靜脈通路。 初始動脈血氣分析顯示：pH：7.4;pCO₂：29 mmHg; pO₂：67 mmHg； HCO₃⁻：18 mmol/L，乳酸：1.1 mmol/L。 心電圖（ECG）顯示竇性心動過速，心率為每分鐘110次，無心律失常或急性缺血跡象。 由具有床旁超聲專業知識的臨床醫生進行的床旁超聲（POCUS）顯示雙側肺滑動征，瀰漫性B線，無胸腔積液，左心室高動力性，無心包積液、右心室擴張或D字徵。
胎兒心率為每分鐘135次。 實驗室結果無異常，顯示無
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感染跡象，心臟酶水準正常，腎功能保持良好。
考慮到急性呼吸窘迫與POCUS上雙側B線模式的結合，考慮急性肺水腫的鑒別診斷。 鑒於癥狀發作與氯胺氣體暴露之間的時間相關性，我們提出診斷為氯胺吸入引起的急性非心源性肺水腫。 由於該健康女性患者無已知心臟病史，無急性心電圖異常，且POCUS檢查顯示左心室功能視覺估計正常，其他鑒別診斷如原發性心源性肺水腫被認為可能性較低。 考慮到缺乏咳痰或發熱等癥狀，雙側肺炎的可能性較低。 患者的病史表明，急性非心源性肺水腫的其他病因，包括神經系統疾病、溺水、藥物誘導原因、吸入或輸血相關事件，均被認為不太可能。
開始使用持續氣道正壓通氣（CPAP），呼氣末正壓（PEEP）為8 cm H₂O，吸入氧濃度（FiO₂）為100%。 此外，靜脈注射甲基潑尼松龍（40 mg）和呋塞米（20 mg）。 隨著時間推移，FiO₂需求逐漸降低至40%。 在急診科使用CPAP兩小時后，停止無創通氣，通過鼻導管以2.5 L/min的流量給予氧氣。 患者報告癥狀明顯改善，並希望出院。 我們令人放心的胎兒發現得到了床邊產科經腹超聲檢查的確認。
經過多學科會診，她被收治到呼吸科病房進行進一步監測。 在隨後的24小時內，肺功能測試和持續的胎兒監測顯示無異常。 她在穩定狀態下出院，癥狀無復發。 患者生下了一個健康的嬰兒。 在九個月隨訪時，患者報告癥狀完全緩解。 未重複進行肺功能測試。
3. 討論
我們的患者表現出與嚴重氯相關吸入損傷一致的特徵。 這些特徵包括呼吸困難和低氧血症的快速發作，以及超聲上雙側B線的存在，儘管不存在基礎心臟疾病。 這些特徵提示急性非心源性肺水腫。 以下討論涉及流行病學、臨床譜系、管理策略（包括當前爭議）以及在現有文獻背景下的潛在胎兒影響。
3.1 流行病學
在對美國國家中毒數據系統的最新回顧性分析中，Atalla等人記錄了2015年至2022年間75,186例氯氣和氯胺氣體暴露病例。 絕大多數（96.6%）是意外暴露。 在所有報告的暴露中，16.7%需要在急診科進行評估，10.9%導致中度至重度臨床癥狀，2%需要住院，0.03%致命[1]。
3.2 臨床表現
含氯物質的臨床表現從輕微到危及生命不等。 它們取決於氣體濃度、暴露持續時間和患者特異性因素，如年齡、既存肺部疾病和煙草使用1。 研究表明，主動吸煙會增強患者在暴露於刺激性氣體后出現嚴重呼吸道癥狀的易感性。 此外，它與氯氣吸入后持續性氣道阻塞風險增加相關[4]。 輕度暴露通常導致上呼吸道刺激，表現為口咽部燒灼感、咳嗽和聲音嘶啞。 這通常伴有眼部刺激（結膜充血）以及噁心、嘔吐和頭痛。 更嚴重的癥狀通常在六小時內發展，可能包括呼吸困難、持續性咳嗽、痰液過多、咯血或胸痛。 這些癥狀可能由喉頭水腫、毒性肺炎、急性非心源性肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）引起，通常在暴露於40 ppm - 60 ppm時發生。 濃度超過400 ppm可能在30分鐘內致命。 直接化學損傷也可能導致嚴重的角膜侵蝕15。 長期暴露於氯氣有發展為肺纖維化或反應性氣道疾病的風險[5]。 然而，在我們的患者中，吸入事件發生九個月後未觀察到長期後遺症。
3.3 治療
目前沒有針對吸入氯氣或氯胺的特效解毒劑，治療主要是支援性的。 初始管理的重點是立即脫離暴露源和給予補充氧氣[7]。
無創通氣被推薦用於管理急性肺水腫，並且在氯氣和氯胺吸入的病例報告中已證明其有效性8。 在我們的病例中，開始CPAP約兩小時后，我們觀察到臨床狀況明顯改善，氧氣需求降低，呼吸癥狀減少。
儘管支氣管擴張劑通常用於管理與氣體暴露相關的支氣管痙攣，但支援其在氯氣或氯胺吸入病例中有效性的證據有限[7]。 在我們的病例中，支氣管擴張劑治療（沙丁胺醇-異丙托溴銨）單次試驗后未觀察到改善。 我們假設可聽到的哮鳴音是由於肺水腫而非可逆性支氣管痙攣。
皮質類固醇有時經驗性地用於治療吸入性損傷，因為它們可以減少炎症和水腫。 然而，在急性氯氣或氯胺損傷中使用皮質類固醇存在爭議，因為沒有隨機試驗證明其可降低死亡率或長期發病率。 一些人認為皮質類固醇可能會延遲上皮修復，損害肺泡再上皮化，或阻礙II型肺泡細胞向I型細胞的分化。 其他人則提到免疫抑制和高血糖的風險[7]。 根據當前文獻，甲基潑尼松龍在此孕婦患者中的使用似乎是安全的，因為沒有直接證據將產前全身皮質類固醇暴露與早產、低出生體重或子癇前期等不良妊娠結局聯繫起來。 此外，皮質類固醇的潛在不良影響與暴露持續時間相關; 在我們的病例中，僅限於單次劑量[10]。
鑒於存在伴有低氧血症的肺水腫，靜脈注射20毫克劑量的利尿劑呋塞米。 儘管利尿劑未報告對胎兒有害，但其使用在事後並未得到證明[11]。 利尿劑不是急性非心源性肺水腫的標準治療，因為升高前負荷和左心房壓力（心源性水腫的關鍵決定因素）不存在。 其使用可能引起低血壓; 因此，在孕婦患者中使用利尿劑時必須謹慎，以避免低血容量和子宮胎盤灌注受損[12]。
雖然我們在本病例中未給予霧化碳酸氫鈉，但它被推薦作為吸入氯氣的附加治療。 碳酸氫鈉可能中和呼吸道中的鹽酸。 一項涉及44名因氯氣暴露后反應性氣道功能障礙綜合征（RADS）患者的隨機對照試驗（RCT）顯示，與安慰劑相比，在120和240分鐘時，用力呼氣量在一秒鐘內（FEV₁）有顯著改善[13]。 然而，2022年發表的一項傘狀綜述得出結論，證據仍然有限，無法做出明確的臨床建議[7]。
3.4 觀察和隨訪
對於中度暴露的患者，通常監測至少24小時，因為存在呼吸狀況延遲惡化的可能性。 也建議進行縱向隨訪，以監測晚期後遺症，如氣道高反應性、RADS或限制性肺病[7]。
3.5 胎兒影響
迄今為止，尚無研究專門檢查元素氯胺氣體吸入對人類妊娠的影響。 然而，一項包括上海109,182對單胎母嬰的大規模回顧性佇列研究未發現母體接觸自來水中的高氯胺水準與新生兒不良結局之間的明確聯繫[14]。 在本病例中，持續的胎兒監測提供了保證，在住院或隨訪期間未觀察到不良胎兒結局。 鑒於已知無致畸風險且母體從最佳呼吸支援中獲益，對孕婦患者的管理似乎可以合理地與非孕婦患者相似，同時增加胎兒監測和產科建議。
4. 結論
混合家用清潔產品（如
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漂白劑和氨水）導致的急性氯胺吸入可能在懷孕五個月的患者中表現為急性非心源性肺水腫。 適當的初始管理包括早期脫離暴露源、補充氧氣和無創通氣（如CPAP）。 對於孕婦患者，應優先考慮母體穩定和胎兒監測。 支援使用支氣管擴張劑、皮質類固醇或霧化碳酸氫鈉的高質量證據有限。 建議在中度暴露情況下至少觀察24小時。 長期隨訪可能揭示慢性肺部疾病。
作者貢獻
尼爾斯·奧弗斯泰恩斯：概念化和撰寫。
漢斯·德·彼特：撰寫。
斯特凡妮·范德維爾登：撰寫。
知情同意聲明
根據期刊的患者知情同意政策，已獲得患者書面知情同意以發佈本報告。
利益衝突
作者聲明在發表本文方面不存在利益衝突。