為什麼「腦健康」討論常常忽視精神疾病

[jlee42]

政府、產業界和慈善機構正以前所未有的規模投資神經科學，這一行動背後的雄心是高尚的：減輕日益增長的腦部疾病負擔，延長健康認知壽命。 我們完全支援「腦健康」運動借鑒癌症和心臟健康領域已建立的成功框架，優先考慮早期篩查和積極的預防性治療，以便在不可逆轉的損傷發生前採取行動。
然而，隨著這一議程不斷推進，一個關鍵的盲點正在顯現。 當政府重新調整政策以應對阿爾茨海默病和其他神經退行性疾病時，精神疾病往往被邊緣化為次要問題，而不是作為腦健康的主要組成部分。 這種人為的割裂是一種科學和戰略錯誤。
在很多方面，關注阿爾茨海默病是可以理解的。 全球有超過5500萬人患有阿爾茨海默病和其他失智症，隨著全球人口的快速老齡化，這一數位還在持續增長。 這無疑是一場公共衛生危機。
如果腦健康運動的目標是解決
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阿爾茨海默病危機，就必須解決主要風險因素，而其中許多因素與精神疾病有關。 例如，慢性抑鬱症、物質使用障礙和其他未治療的嚴重精神疾病不僅是共病，而且是認知能力下降和晚年神經退行的重要驅動因素。 抑鬱、焦慮和精神病等精神癥狀越來越多地被認識到是主要神經系統疾病的核心特徵，而非次要表現。
精神癥狀通常先於記憶或運動能力喪失出現，並與更快的認知能力下降、更高的機構化率和更高的死亡率相關。 這些癥狀往往對患者生活質量的損害程度與主要神經功能缺損相當，甚至更為嚴重。 事實上，在許多國家，失智症患者入住養老院更多是因為精神癥狀，而非認知變化。
早年期精神疾病是晚年神經退行性疾病的一個重要、可改變的風險因素。 儘管經常被低估，但抑鬱症與失智症風險相關，這一風險與心血管健康相當，有時甚至更高——而心血管健康長期以來一直被認為是關鍵的可改變風險因素。 事實上，包括《柳葉刀》委員會在內的主要健康機構現在將抑鬱症視為全球失智症負擔最重要的貢獻因素之一。
從生物學角度來看，慢性精神疾病就像一種持續的壓力源，侵蝕大腦的結構完整性。 數據表明，精神疾病會對大腦造成嚴重破壞。 當這些疾病得不到充分治療時，會使神經元更容易受到"二次打擊"——觸發阿爾茨海默病或其他神經系統疾病的特定病理變化——就像一個脆弱的地基更難承受風暴一樣。
例如，某些精神疾病已被證明會導致大腦部分區域的萎縮或縮小。 這降低了轉錄因數（幫助確定哪些基因被開啟或關閉的蛋白質）的水準，使大腦處於"脆弱"狀態。 隨後的「損傷」（如隨著年齡增長而增加的阿爾茨海默病或帕金森病相關錯誤摺疊蛋白的暴露）會加速這些神經元的退化。
充分治療精神疾病可以減緩主要神經退行性疾病的發展或進展。 事實上，新興證據表明，早期檢測和積極治療精神癥狀可以通過延遲臨床神經退行的發作並減輕加速大腦老化的累積生物壓力，從而改善長期結果。
簡言之，忽視大腦的精神基礎——許多人認為的"心理健康"——同時專注於晚年保護記憶，就像在長期忽視高血壓后試圖治療嚴重心血管疾病的癥狀一樣。
幾十年來，神經學一直被視為"有機"疾病的領域，包括在掃描或顯微鏡下可見的疾病，而精神病學則被視為行為領域，主要由環境或心理學塑造，而非生物學。 這種區分在科學上是站不住腳的。 支配腦健康的最基本過程——遺傳學、神經和突觸可塑性以及神經炎症——並不尊重神經學和精神病學之間人為劃定的界限。 雙相情感障礙與多發性硬化一樣具有生物學基礎，精神分裂症對神經迴路的破壞程度與許多神經系統疾病相當。
因此，從概念上講，腦健康領域必須認識到，它面對的並不是本質上不同的疾病類別。 相反，該領域必須接受以不同方式表現的共同生物脆弱性。 一個無法調節情緒或感知的大腦，從任何有意義的定義來看，都不是健康的大腦。
雖然失智症因其毀滅性的晚年影響理應受到關注，但我們必須記住，精神疾病是"年輕人的慢性疾病"。 它們往往在關鍵的早期年份發生，從根本上塑造——在許多情況下改變——教育、就業和社會穩定的軌跡。 治療這些疾病對公共衛生產生的巨大影響完全獨立於它們與阿爾茨海默病及相關失智症的潛在後期關聯。
精神疾病佔全球殘疾的不成比例的份額，正是因為它在早期發生並持續存在。 未能採用更包容的腦健康概念代表著人類潛力的巨大損失，此外還帶來驚人的經濟和社會成本。 例如，嚴重精神疾病在無家可歸者和囚犯中的過度代表性，就是我們未能及早有效治療這些腦部疾病的明顯證明。
認識到這一差距只是第一步。 要真正推進腦健康，政策和研究工作必須在三個方面發展：全面篩查、改進治療和預防措施的研究，以及統一的國家（和國際）優先事項。
首先，應該使用全面的篩查來評估情緒調節和情感韌性，就像評估記憶或運動一樣嚴格，呼應例如癌症、心血管疾病和糖尿病篩查方法的嚴謹性。 這一點尤為重要，因為全球早期干預計劃的薈萃分析觀察到復發率和精神科住院率顯著降低。 重要的是，早期干預似乎不僅能帶來癥狀恢復，還能帶來功能恢復。
例如，縱向丹麥研究發現，在診斷后五年，參加早期干預計劃的患者明顯不太可能需要支援性住房，並表現出改善的社會功能，包括更多地參與職業或教育活動。
其次，現在正在改變腫瘤學的相同精準醫學方法必須應用於精神疾病，在足夠早的階段識別生物標誌物以改變疾病軌跡。 與許多其他領域相比，精神病學仍然僅通過臨床環境中觀察到的行為癥狀集群來診斷抑鬱症、雙相情感障礙、精神分裂症和自閉症等複雜疾病。
僅舉一例，兩名被診斷為重度抑鬱症的患者可能有非常不同的潛在生物學機制驅動其疾病，對相同治療的反應也非常不同。 這一點至關重要，因為大多數現有精神疾病治療（包括重度抑鬱症和精神分裂症）涉及顯著的療效延遲。 個性化治療可以幫助該領域超越癥狀抑制，轉向功能性緩解，優化治療成功的可能性，並最終發展為更好的預防。
第三，也是最重要的，精神疾病必須成為每個主要腦健康倡議的核心組成部分。 最近針對阿爾茨海默病的政府舉措的成功——最著名的是《國家阿爾茨海默病專案法案》和《阿爾茨海默病BOLD基礎設施法案》——以及歐洲、加拿大和日本的平行努力，為協調的
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聯邦行動如何產生切實的公共衛生效益提供了強有力的藍圖。 通過將阿爾茨海默病提升為國家優先事項，這些努力促成了美國國立衛生研究院資金的歷史性激增，導致針對新型治療候選物的臨床試驗顯著增加，以及第一代基於血液的生物標誌物的驗證，這些標誌物最終將徹底改變早期診斷和治療。
此外，2013年英國首相大衛·卡梅倫推動的G8失智症峰會促成了具有里程碑意義的失智症發現基金的成立，該基金對失智症研究產生了重大影響。 將同樣水平的持續、兩黨承諾應用於嚴重精神疾病無疑會複製這些成果。 通過建立類似的研究和護理基礎設施國家框架，心理健康治療可以從危機管理轉變為積極的、基於生物學的康復和功能獨立時代。
大腦和心靈是一個系統。 是時候讓我們的政策——以及我們的優先事項——迎頭趕上了。
侯賽尼· K·曼吉醫學博士是牛津大學教授、耶魯大學（兼職）教授，也是英國政府心理健康目標計劃的聯合主席。 埃裡克· J·內斯勒醫學博士、哲學博士是西奈山伊坎醫學院安妮和喬爾·埃倫克蘭茲院長、西奈山醫療系統首席科學官和執行副總裁，以及神經科學和精神病學教授。 派翠克·甘迺迪是美國前國會議員，也是《心理健康平等和藥物濫用平等法案》的作者。