新指南提供中樞性睡眠呼吸暫停治療建議

[jlee42]

由美國睡眠醫學會（AASM）工作組制定的一項新的臨床實踐指南為中樞性睡眠呼吸暫停的治療提供了更新建議。
該指南作為《臨床睡眠醫學雜誌》（Journal of Clinical Sleep Medicine）的已接受論文在線發佈，更新了AASM在2012年和2016年發佈的先前實踐參數。 除其他重要更新外，該指南納入了關於自適應伺服通氣的最新研究證據，並涉及了新發展，包括將經靜脈膈神經刺激作為一種新型療法。
"中樞性睡眠呼吸暫停是一種複雜的睡眠呼吸障礙形式，需要個體化的、以患者為中心的護理，"指南工作組主席、密歇根州底特律韋恩州立大學醫學院內科主任M. Safwan Badr博士表示，「治療臨床醫生必須優先考慮改善生活品質和功能結局，而非僅僅專注於消除呼吸障礙事件。 "
中樞性睡眠呼吸暫停涉及由於呼吸努力缺失或減少，同時伴有氣
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流減少或停止而導致的睡眠中斷。 這種呼吸不穩定性可能發生在各種臨床情況下，包括心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暫停和阿片類藥物使用。 中樞性睡眠呼吸暫停的發病機制可能因基礎臨床狀況而異。
指南中的所有九項臨床建議均被指定為「有條件」，這意味著它們反映了較低程度的確定性，要求臨床醫生在考慮患者的價值觀和偏好時運用專業判斷來確定最佳治療方案。 這些建議支援六種針對中樞性睡眠呼吸暫停特定病因的治療方案：持續氣道正壓通氣（CPAP）、帶備用呼吸頻率的雙水準氣道正壓通氣（BPAP）、自適應伺服通氣（ASV）、低流量氧氣、口服乙醯唑胺和經靜脈膈神經刺激（TPNS）。 指南指出，臨床醫生在為中樞性睡眠呼吸暫停選擇和優化治療時，必須考慮導致呼吸不穩定的潛在基礎疾病。
自適應伺服通氣因多種病因導致的中樞性睡眠呼吸暫停獲得了有條件推薦。 然而，由於一項涉及中樞性睡眠呼吸暫停和收縮性心力衰竭患者的臨床試驗引發的問題，指南強調，在射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者中使用自適應伺服通氣治療應限於有經驗的醫療中心，並需進行嚴密監測和隨訪。
指南首次對原發性中樞性睡眠呼吸暫停和心力衰竭導致的中樞性睡眠呼吸暫停提出了經靜脈膈神經刺激的有條件推薦。 該治療涉及使用一種可植入設備，該設備自動開啟並持續工作以監測和穩定呼吸。 2017年，美國食品藥品監督管理局（FDA）批准該設備用於治療成人中重度中樞性睡眠呼吸暫停。 由於該治療需要侵入性手術、無法普遍獲得且成本高昂，指南建議在考慮其他治療無效后再採用此方案。
為制定該指南，AASM委託了一個在治療中樞性睡眠呼吸暫停方面具有專業知識的睡眠醫學醫師工作組。 他們基於系統文獻綜述和根據GRADE流程對證據的評估，制定了臨床實踐建議，考慮了證據的確定性、有益和有害影響、患者價值觀和偏好以及資源使用。 指南草案經過公眾評議，最終建議獲得AASM董事會批准。
建議內容：

• AASM建議對因以下病因導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用持續氣道正壓通氣（CPAP）而非不使用CPAP：原發性CSA、心力衰竭導致的CSA、藥物或物質使用導致的CSA、治療引發的CSA，以及由醫學狀況或疾病導致的CSA。 （有條件推薦，低確定性。 ）
• AASM建議對因以下病因導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用帶備用呼吸頻率的雙水準氣道正壓通氣（BPAP）而非不使用BPAP：原發性CSA、藥物或物質使用導致的CSA、治療引發的CSA，以及由醫學狀況或疾病導致的CSA。 （有條件推薦，極低確定性。 ）
• AASM建議不要對因以下病因導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用不帶備用呼吸頻率的雙水準氣道正壓通氣（BPAP）：原發性CSA、心力衰竭導致的CSA、藥物或物質使用導致的CSA、治療引發的CSA，以及由醫學狀況或疾病導致的CSA。 （有條件推薦，極低確定性。 ）
• AASM建議對因以下病因導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用自適應伺服通氣（ASV）而非不使用ASV：原發性CSA、心力衰竭導致的CSA、藥物或物質使用導致的CSA、治療引發的CSA，以及由醫學狀況或疾病導致的CSA。 （有條件推薦，低確定性。 ）

備註：在啟動ASV前，建議進行醫患共同決策，治療決策應基於對癥狀改善或生活品質改善的期望。 在射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者中使用ASV治療應限於有經驗的醫療中心，並需進行嚴密監測和隨訪。

• AASM建議對因心力
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  衰竭導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用低流量氧氣而非不使用低流量氧氣。 （有條件推薦，低確定性。 ）
• AASM建議對因高海拔導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用低流量氧氣而非不使用低流量氧氣。 （有條件推薦，極低確定性。 ）

備註：在高海拔地區出現短暫和輕度CSA癥狀的患者可合理拒絕低流量氧氣治療。

• AASM建議對因以下病因導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用口服乙醯唑胺而非不使用乙醯唑胺：原發性CSA、心力衰竭導致的CSA、藥物或物質使用導致的CSA、治療引發的CSA，以及由醫學狀況或疾病導致的CSA。 （有條件推薦，低確定性。 ）
• AASM建議對因高海拔導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用口服乙醯唑胺而非不使用乙醯唑胺。 （有條件推薦，極低確定性。 ）
• AASM建議對因以下病因導致中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的成人使用經靜脈膈神經刺激（TPNS）而非不使用TPNS：原發性CSA和心力衰竭導致的CSA。 （有條件推薦，極低確定性。 ）

備註：鑒於TPNS需要侵入性手術、無法普遍獲得且成本高昂，建議優先考慮其他治療方案。